Reiseimpfberatung

Wir möchten, dass Sie Ihren Urlaub geniessen können! Mit unserer leistungsfähigen Datenbank sind wir in der Lage, Ihnen genaue Angaben darüber zu machen, welche Impfungen Sie für Ihre Reise benötigen. Dafür brauchen wir einige Angaben von Ihnen:

Anrede:	Frau Herr
Name:
Telefonnummer:
Strasse:
PLZ:
Ort:
E-mail:
Abreisedatum:
Reiseland/-länder:
Art der Reise:	Wandern Trekking Hotel
Alter:	< 20 21 - 35 36 - 50 51 - 60 >60
Dauer der Reise:
Mit Kindern:	ja nein
Erkrankungen:	keine Herz-Kreislauf Diabetes Rheuma Allergie Asthma körperl. Behinderungen
Vorhandene Impfungen:	Diphterie
	FSME (Zeckenimpfung)
	Gelbfieber
	Hepatitis A
	Hepatitis B
	Meningokokken
	Polio/Kinderlähmung (Schluckimpfung)
	Polio (Spritze)
	Tetanus/Wundstarrkrampf
	Tollwut
	Typhus (Schluckimpfung)
	Typhus (Spritze)

Fragen / Anmerkungen:

Für die Erstellung der Reiseimpfempfehlung erheben wir eine Schutzgebühr von 5 Euro. Datenschutz